Angaben zum Arbeitgeber

*Pflichtfelder

Angaben zum Arbeitnehmer

Anrede

*Pflichtfelder

Angaben zur Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit

Welche Art der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit wollen Sie melden?
Ist eine Anmeldung zum Leistungsbezug bei der Eidg. Invalidenversicherung erfolgt?
Wie wurde die Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit ausgelöst?

Für den Krankheitsfall

Sind Sie schon früher wegen der gleichen Krankheit behandelt worden?

Für den Unfall

Gibt es eine haftpflichtige Drittperson?
Besteht ein Polizeirapport?

Hinweis: Legen Sie bitte die Unterlagen der/des Unfallversicherer/s (Entscheide, Verfügungen, Bestätigungen) bei. Sie können die Dokumente am Ende dieses Formulars als Datei anhängen.

*Pflichtfelder

Angaben zur ärztlichen Behandlung

Angaben zum Arzt

Haben Sie noch weitere Ärzte konsultiert oder hinzugezogen?

Angaben zu weiteren Ärzten

*Pflichtfelder

Angaben zu unterhaltspflichtigen Kindern

Haben Sie unterhaltspflichtige Kinder, für die Leistungen geltend gemacht werden? Als unterhaltspflichtige Kinder gelten Kinder, Stief- und Pflegekinder bis zur Vollendung ihres 18. Altersjahres oder solange sie sich in Ausbildung befinden, höchstens bis zur Vollendung ihres 25. Altersjahres.

Hinweis: Legen Sie bitte eine Kopie des Familienbüchleins bei. Für in Ausbildung stehende Kinder, die das reglementarische resp. versicherungsvertragliche Schlussalter überschritten haben, benötigen wir zusätzlich die Bestätigung der entsprechenden Lehranstalt. Sie können die Dokumente am Ende dieses Formulars als Datei anhängen.

*Pflichtfelder

Angaben zur Vollmacht

Gemäss dem Reglement Ihrer Vorsorgeeinrichtung bzw. Ihrer autonomen/halbautonomen Stiftung nimmt die Helvetia Schweizerische Lebensversicherungsgesellschaft AG (nachfolgend "Helvetia") die Geschäftsführung der Vorsorgeeinrichtung wahr bzw. ist mit der Verwaltung und der Abwicklung des Leistungsfalles der autonomen/halbautonomen Stiftung beauftragt.

Mit Unterzeichnung dieser Vollmacht ermächtigen Sie deshalb die Helvetia, in ihrer Funktion als Geschäftsführerin der Vorsorgeeinrichtung bzw. als mit der Verwaltung und der Leistungsabwicklung betraute Stelle der autonomen/halbautonomen Stiftung, die zur Abklärung Ihres Leistungsanspruches und Abwicklung des angemeldeten Leistungsfalles erforderlichen Daten zu bearbeiten.

Sie ermächtigen die Helvetia des Weiteren, Ihre allfälligen Leistungsansprüche gegenüber der Helvetia gestützt auf das Versicherungsvertragsgesetz anhand der erhaltenen Daten zu prüfen und Leistungsfälle der Vorsorgeeinrichtung und der Helvetia gegebenenfalls zu koordinieren.

Durch diese Vollmacht wird die Helvetia zudem ausdrücklich ermächtigt, bei sämtlichen in diesen Leistungsfall involvierten öffentlich- und privatrechtlichen Versicherungsträgern (Versicherungsgesellschaften und Versicherungsinstitutionen wie Eidg. Invalidenversicherung, Schweizerische Unfallversicherung, Eidg. Militärversicherung, Unfall- und Krankenversicherungsgesellschaften, Taggeldversicherer, Mit- oder Rückversicherer, Vorsorgeeinrichtungen, etc.), bei den behandelnden Ärzten, anderen medizinischen Leistungserbringern, Spitälern, Heilanstalten, Arbeitgebern, Amtsstellen und Behörden, wie beispielsweise Einwohner- und Ermittlungsbehörden, Betreibungsämter, Steuerbehörden etc. (nachfolgend "Dritte") sachdienliche Auskünfte und Daten einzuholen sowie sämtliche relevanten Akten (medizinischer, beruflicher, finanzieller und juristischer Natur, wie beispielsweise medizinische Gutachten und Berichte der Berufsberatung) einzusehen und zugestellt zu erhalten.

Sie ermächtigen diese Dritten, der Helvetia bzw. deren medizinischem Dienst auf Anfrage die zur Abklärung und Abwicklung des Leistungsfalles erforderlichen Daten bekannt zu geben und sämtliche relevanten Akten zuzustellen und entbindet diese Dritten hierzu ausdrücklich von ihren gesetzlichen und vertraglichen Schweige- und Geheimhaltungspflichten.

Die zur Auskunftserteilung bevollmächtigten Dritten sind befugt, der Helvetia alle für die Abwicklung des angemeldeten Leistungsfalles relevanten Akten und Daten auch ohne erneutes Gesuch zuzustellen.

Sie ermächtigen die Helvetia schliesslich, alle für die Abwicklung des angemeldeten Leistungsfalles relevanten Daten den involvierten Dritten im In- und Ausland zu übermitteln.

Bei Nichterteilung der vorliegenden Vollmacht ist die Helvetia nicht in der Lage, die erforderlichen Abklärungen vorzunehmen, was zu einer ungenügenden Klärung des Umfangs der Erwerbsunfähigkeit und damit zur Ablehnung der Versicherungsleistung führen kann. Ihre Ermächtigung erfolgt unabhängig von einer Leistungspflicht seitens Ihrer Vorsorgeeinrichtung.

Bemerkungen

Mit nachfolgender Unterschrift bestätigt die versicherte Person alle Angaben wahrheitsgetreu gemacht zu haben und erteilt die obengenannte Vollmacht in vollem Umfang.

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