Informations sur l’employeur

*Champs obligatoires

Informations sur le salarié

Données personnelles

*Champs obligatoires

Informations concernant l’incapacité de travail ou de gain

Quel type d’incapacité de travail ou de gain souhaitez-vous annoncer?
Une demande de prestations a-t-elle été déposée auprès de l’assurance-invalidité?
Quelle est l’origine de l’incapacité de travail ou de gain?

En cas de maladie

Avez-vous déjà été soigné précédemment pour la même maladie?

En cas d’accident

Existe-t-il un tiers responsable civil?
Existe-t-il un rapport de police?

Remarque: Veuillez joindre les documents établis par le ou les assureurs-accidents (décisions, dispositions prises, attestations). Vous pouvez joindre les documents sous forme de fichier à la fin de ce formulaire.

*Champs obligatoires

Informations sur le traitement médical

Informations sur le médecin

Avez-vous consulté ou appelé d’autres médecins par la suite?

Informations sur d’autres médecins

*Champs obligatoires

Informations concernant les enfants à charge

Avez-vous des enfants à charge ayant droit aux prestations? Sont considérés comme enfants à charge les enfants, beaux-enfants et enfants recueillis jusqu’à l’âge de 18 ans révolus ou suivant une formation, mais au plus tard jusqu’à l’âge de 25 ans.

Remarque: veuillez fournir une photocopie du livret de famille. Pour les enfants en formation ayant passé l’âge limite défini dans le règlement et/ou le contrat d’assurance, nous avons en outre besoin de l’attestation de leur établissement scolaire. Vous pouvez joindre les documents sous forme de fichier à la fin de ce formulaire.

*Champs obligatoires

Informations sur la procuration

Selon le règlement de votre institution de prévoyance resp. de votre fondation autonome/semi-autonome, Helvetia Compagnie Suisse d’Assurances sur la Vie SA (ci-après «Helvetia») assure la direction des affaires de l’institution de prévoyance et/ou est mandatée pour la gestion et le traitement des cas de prestations de la fondation autonome/semi-autonome.

Par votre signature, vous mandatez par conséquent Helvetia dans sa fonction de direction de l’institution de prévoyance resp. de service de la fondation autonome/semi-autonome chargé de la gestion et du règlement des prestations, pour traiter les données nécessaires à la clarification de vos droits aux prestations et au règlement du cas de prestation annoncé.

Vous autorisez en outre Helvetia à vérifier vos droits éventuels à des prestations, conformément aux dispositions de la loi sur le contrat d’assurance, au moyen des données reçues, et à coordonner, le cas échéant, les cas de prestation de l’institution de prévoyance et d’Helvetia.

La présente procuration autorise en outre expressément Helvetia à se procurer les renseignements et données utiles auprès de tous les assureurs de droit public ou privé impliqués dans le cas de prestation (compagnies d’assurances et institutions d’assurance, telles que l’assurance-invalidité fédérale, l’assurance-accidents suisse, l’assurance militaire fédérale, les compagnies d’assurance-accidents et maladie, les assureurs d’indemnités journalières, les coassureurs et réassureurs, les institutions de prévoyance, etc.), auprès des médecins traitants, des autres prestataires de services médicaux, hôpitaux, établissements de soins, employeurs, autorités et administrations publiques telles que les offices de la population et services d’enquête, les offices des poursuites, l’administration fiscale, etc. (ci-après les «tiers»), ainsi qu’à consulter et obtenir tous les dossiers pertinents (de nature médicale, professionnelle, financière ou juridique, tels que les expertises médicales ou les rapports du service d’orientation professionnelle).

Vous autorisez ces tiers à communiquer à Helvetia, à savoir à son service médical, sur demande, les données requises pour l’examen et le règlement du cas de prestation et tous les dossiers utiles, déliant ainsi expressément ces tiers de leurs obligations légales et contractuelles de discrétion et de secret professionnel.

Les tiers autorisés à fournir des renseignements sont habilités à communiquer à Helvetia, sans nouvelle demande, l’ensemble des données et documents pertinents pour le cas de prestation annoncé.

Enfin, vous autorisez Helvetia à transmettre les informations requises pour le règlement du cas de prestation annoncé, à tous les tiers impliqués, en Suisse comme à l’étranger.

En l’absence de la présente procuration, Helvetia n’est pas en mesure de procéder aux investigations nécessaires, et donc de déterminer assez précisément le degré d’incapacité de travail, ce qui peut se traduire par un refus d’allouer la prestation d’assurance. Votre autorisation est accordée indépendamment d’une obligation de verser les prestations de la part de votre institution de prévoyance.

Remarques

Par sa signature, la personne assurée confirme que tous les renseignements communiqués sont conformes à la vérité et accorde la procuration susmentionnée dans sa totalité.

*Champs obligatoires

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