Angaben zum Arbeitgeber

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Angaben zum Arbeitnehmer

Anrede

*Pflichtfelder

Angaben zum Arbeitsverhältnis

Wie hoch waren Jahreslohn und Beschäftigungsgrad bei Beginn respektive vor Eintreten der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit?

Ist der Arbeitsvertrag mit dem Mitarbeitenden aufgelöst?
Ist eine Auflösung des Arbeitsvertrages vorgesehen?

*Pflichtfelder

Angaben zur Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit

Welche Art der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit wollen Sie melden?
Wie wurde die Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit ausgelöst?

In welchem Zeitraum und Umfang war die versicherte Person arbeits- resp. erwerbsunfähig?

Für diesen Fall mitbeteiligte Versicherungseinrichtungen:

Für den Krankheitsfall

Kontaktperson

Für den Unfall

Kontaktperson

Ist eine Meldung zur Früherfassung bei der Eidg. Invalidenversicherung erfolgt?
Ist eine Meldung zur Früherfassung vorgesehen?
Ist die Militärversicherung involviert?

*Pflichtfelder

Angaben zur Kontaktperson

Bitte geben Sie für weitere Auskünfte Ihre Koordinaten oder die Koordinaten der zuständigen Kontaktperson beim Arbeitgeber an.

*Pflichtfelder

Weitere Angaben

Taggeldabrechnungen der leistungserbringenden Lohnausfallversicherung(en)

Bitte Kopien der Taggeldabrechnung ab Beginn Arbeitsunfähigkeit bis heute mitschicken.

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Weitere Angaben zum Arbeitnehmer

    Hinweis: Zur definitiven Erfassung der von Ihnen gemeldeten Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit benötigen wir noch weitere Informationen vom betroffenen Mitarbeitenden.

    Wie soll der Arbeitnehmer das entsprechende Formular erhalten?

    Bitte überreichen Sie das folgende Formular Ihrem Mitarbeitenden für weitere Angaben zur Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit. Dieses Formular ist von Ihrem Mitarbeitenden auszufüllen und unterschrieben an uns zurück zu schicken.

    Bemerkungen

    Bestätigung

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    Über folgende Links können Sie die leeren Formulare als PDF herunterladen:

    1. PDF Formular für den Arbeitgeber
    2. PDF Formular für den Arbeitnehmer

    Oder:

    Aktueller Zwischenstand des Online Formulars als PDF herunterladen

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