Informations concernant l’employeur

* Champs obligatoires

Informations concernant le/la salarié-e

Données personnelles

* Champs obligatoires

Informations concernant les rapports de travail

A combien s’élevaient le salaire annuel et le degré d’occupation au début / avant la survenance de l’incapacité de travail ou de gain?

Le contrat de travail avec le/la collaborateur-trice a-t-il été résilié?
Une résiliation du contrat de travail est-elle prévue?

* Champs obligatoires

Informations concernant l’incapacité de travail ou de gain

Quel type d’incapacité de travail oup. de gain voulez-vous annoncer?
Quel est l’événement à l’origine de l’incapacité de travail ou de gain?

Pendant quelle période la personne assurée a-t-elle été en incapacité de travail ou de gain, et à quel degré?

Autres institutions d’assurance mises à contribution pour le présent cas:

Pour le cas de maladie

Personne de contact

Pour l’accident

Personne de contact

Le cas a-t-il été communiqué pour détection précoce à l’assurance-invalidité fédérale?
Une communication pour détection précoce est-elle prévue?
L’assurance militaire est-elle impliquée?

* Champs obligatoires

Informations concernant la personne à contacter

Veuillez indiquer vos coordonnées ou les coordonnées de l’interlocuteur compétent auprès de votre employeur pour tout renseignement complémentaire.

* Champs obligatoires

Informations complémentaires

Décompte d’indemnités journalières de la ou des assurances perte de gain versant des prestations

Veuillez joindre une copie du décompte des indemnités journalières versées depuis le début de l’incapacité de travail jusqu’à ce jour.

Télécharger les documents

Vous pouvez télécharger les documents sous forme de fichiers ici.

Faites glisser le fichier
ou cliquer pour le sélectionner (10 MB; jpg, png oder pdf)*
Document accepté

Informations complémentaires concernant le/la salarié-e

    Remarque: Afin de procéder à la saisie définitive de l’incapacité de travail ou de gain que vous avez déclarée, nous avons besoin d’informations complémentaires sur le collaborateur concerné.

    Comment le salarié peut-il obtenir le formulaire correspondant?

    Veuillez remettre le formulaire suivant à votre collaborateur-trice pour complément d’information concernant l’incapacité de travail ou de gain. Le/la collaborateur-trice doit remplir le formulaire et le signer avant de nous le renvoyer.

    Remarques

    Confirmation

    * Champs obligatoires

    Récapitulatif

    {{currentItem.label}}

    {{currentItem.label}}

    {{currentItem.label}}

    {{currentItem.value}}

    Protégé par Google reCAPTCHA

    Bon à savoir

    Télécharger le formulaire PDF

    Vous pouvez télécharger les formulaires vierges au format PDF en cliquant sur le lien suivant:

    1. Formulaire PDF pour l’employeur
    2. Formulaire PDF pour le/la salarié-e

    Télécharger le formulaire PDF

    Vous pouvez télécharger les formulaires vierges au format PDF en cliquant sur le lien suivant:

    1. Formulaire PDF pour l’employeur
    2. Formulaire PDF pour le/la salarié-e

    ou:

    Télécharger le statut provisoire actuel du formulaire en ligne au format PDF

    Erreur lors de la génération de l'état intermédiaire. Veuillez réessayer.