* Champs obligatoires
A combien s’élevaient le salaire annuel et le degré d’occupation au début / avant la survenance de l’incapacité de travail ou de gain?
Pendant quelle période la personne assurée a-t-elle été en incapacité de travail ou de gain, et à quel degré?
Autres institutions d’assurance mises à contribution pour le présent cas:
Personne de contact
Veuillez indiquer vos coordonnées ou les coordonnées de l’interlocuteur compétent auprès de votre employeur pour tout renseignement complémentaire.
Veuillez joindre une copie du décompte des indemnités journalières versées depuis le début de l’incapacité de travail jusqu’à ce jour.
Vous pouvez télécharger les documents sous forme de fichiers ici.
Remarque: Afin de procéder à la saisie définitive de l’incapacité de travail ou de gain que vous avez déclarée, nous avons besoin d’informations complémentaires sur le collaborateur concerné.
Veuillez remettre le formulaire suivant à votre collaborateur-trice pour complément d’information concernant l’incapacité de travail ou de gain. Le/la collaborateur-trice doit remplir le formulaire et le signer avant de nous le renvoyer.
Formulaire Incapacité de travail ou de gain – partie Salarié-e
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Si une personne assurée subit avant la retraite une incapacité de travail d’au moins 40% pendant une période ininterrompue excédant le délai d’attente fixé dans le plan de prévoyance, l’obligation de paiement des contributions est partiellement ou totalement suspendue à l’expiration de ce délai d’attente.
Pendant la première année suivant le début de l’incapacité de travail, la libération du paiement des contributions s’effectue sur la base de l’incapacité de travail attestée par un médecin; ensuite, la libération du paiement des contributions repose sur le degré d’invalidité fixé par l’AI.
La libération du paiement des contributions suit le barème ci-après:
Télécharger le formulaire PDF
Vous pouvez télécharger les formulaires vierges au format PDF en cliquant sur le lien suivant:
ou:
Télécharger le statut provisoire actuel du formulaire en ligne au format PDF
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