Informations concernant l’employeur

* Champs obligatoires

Informations concernant le/la salarié-e

Données personnelles
La personne assurée est-elle en possession de sa pleine capacité de travail ou de gain? Une personne n’est pas en possession de sa pleine capacité de travail si, au début de l’assurance, elle doit renoncer totalement ou partiellement à travailler pour des raisons de santé, elle touche des indemnités journalières à la suite d’une maladie ou d’un accident, elle ne peut plus totalement exercer une activité correspondant à sa formation et à ses capacités ou elle est invalide au sens de l’assurance-invalidité, accidents ou militaire fédérale et/ou elle touche des prestations d’une ou plusieurs de ces institutions (veuillez joindre la notification de rente).

Remarque: si l’incapacité de travail ne nous a pas encore été déclarée, le formulaire «Annonce d’incapacité de travail resp. de gain» doit être fourni.

* Champs obligatoires

Informations concernant l’arrêt de travail

Une reprise du travail du/de la collaborateur-trice est-elle prévue?

Remarque: comme le/la collaborateur-trice quitte définitivement l’entreprise, son départ doit être annoncé au moyen du formulaire «Annonce de sortie».

Remarque: la reprise du travail par le/la collaborateur-trice doit être annoncée au moyen du formulaire «Reprise du travail».

Confirmation

La présente déclaration a été saisie par

* Champs obligatoires

Récapitulatif

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