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Protection juridique, conseil #12: Accident dentaire

L’assurance-accidents doit-elle payer si on se cogne les dents au robinet d’eau et que cela entraîne un traitement coûteux? Pour un cas controversé, les experts de Coop Protection Juridique ont pu déclencher, avec leur intervention, une décision positive de l’assurance.

3. Juni 2015, texte: Tobias Mani, photo: iStock

Une blessure aux dents
Tobias Mani, de Coop Protection Juridique, explicite le cas controversé d’une blessure aux dents au robinet d’eau et explique qui doit payer le coût du traitement.

Le fils d’une famille assurée auprès de Coop Protection Juridique est allé aux toilettes de l’école pendant la pause pour boire de l’eau au lavabo. Ce faisant, il s’est malencontreusement cogné les dents de devant au robinet d’eau et a dû se rendre chez le dentiste. Pour les parents de l’enfant, il ne faisait pas de doute qu’il s’agissait d’un accident. Ils ont déclaré l’événement à leur assurance-accidents.

Celle-ci a cependant refusé la prise en charge des coûts du traitement dentaire. Selon elle, il ne s’agit pas ici d’un cas assuré. Selon la loi fédérale est réputé accident «toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.» (art. 4 LPGA) Dans le cas présent, il manque la mention d’une «cause extérieure extraordinaire». Une telle cause aurait été, par exemple, que l’enfant avait trébuché ou avait été poussé. Il restait donc seulement l’assurance maladie. Pourtant, cette dernière a également refusé une indemnisation des coûts de traitement dentaire, car la famille n’avait pas conclu d’assurance complémentaire correspondante. Les coûts du traitement dentaire restaient de ce fait à la charge de l’assuré. C’est pourquoi les parents se sont adressés à Coop Protection Juridique.

Après examen des documents, deux experts d’assurance sociale Coop Protection Juridique interrogés sur le dossier s’accordaient à dire ceci: d’un point de vue strictement juridique, on ne peut pas véritablement parler d’un accident. Le refus de la prise en charge par l’assurance-accidents doit être acceptée.

Une mésaventure prévisible?

Les experts de Coop Protection Juridique ont tout de même pris contact avec l’assurance-accidents. Ils ont argumenté par écrit qu’il s’agissait également d’une «cause extraordinaire» si une circonstance influait de manière «non programmée», donc imprévisible, sur le déroulement naturel d’un mouvement. Une perturbation de ce type existe dès lors que l’accidenté se cogne contre un objet. Coop Protection Juridique s’est fondée sur un arrêt du Tribunal fédéral qui exposait cette thèse dans un autre contexte.

L’assurance-accidents a réagit à l’objection et a indiqué que, dans le cas de l’arrêt du Tribunal fédéral mentionné, il s’agissait d’un panneau de signalisation et non d’un robinet d’eau et qu'il n'y avait pas de comparaison possible entre les deux cas. Le fils avait voulu l’action qui avait mené à la mésaventure, à savoir de boire au robinet d’eau. Mais comme un enfant a tendance à faire des mouvements non coordonnés, l’assurance-accidents était prête malgré tout à reconnaître le caractère accidentel du dommage dentaire.

La famille assurée était soulagée de cette décision. Les coûts du traitement dentaire ont été pris intégralement en charge par leur assurance-accidents.

Tobias Mani

Tobias Mani

Tobias Mani a intégré le service juridique de Coop Protection Juridique SA en 2013. Il est licencié en droit, avocat et dirige l’équipe juridique au siège principal d’Aarau.

www.cooprecht.ch

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