Ergänzende Angaben zur Unfallmeldung (Fragebogen Allgemein)

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Angaben zur Unfallmeldung

Datum des Unfallereignisses

Geben Sie das Unfalldatum an.

Zeit des Unfallereignisses

Geben Sie die Zeit des Unfallereignisses an.

Wo hat sich der Unfall zugetragen?

Bitte geben Sie den Unfallort an.

Wie hat sich der Unfall zugetragen?

Bitte schildern Sie den Unfallhergang.

Handelte es sich um eine gewohnte Tätigkeit?

Bitte beantworten Sie die Frage vollständig.

Wann haben sich die Beschwerden erstmals bemerkbar gemacht?

Bitte beantworten Sie die Frage vollständig.

Waren weitere Personen beteiligt?

Ja
Nein

Bitte auswählen.

Bitte Name, genaue Adresse und soweit bekannt Haftpflichtversicherung mit Policen-Nr. und Versicherungsagentur angeben.

Bitte beantworten Sie die Frage vollständig.

Gibt es Zeugen?

Ja
Nein

Bitte auswählen.

Bitte Name und genaue Adresse angeben.

Bitte beantworten Sie die Frage vollständig.

Falls Sie arbeitsunfähig waren – besteht diese Arbeitsunfähigkeit heute immer noch?

Ja
Nein
Es bestand keine Arbeitsunfähigkeit

Bitte auswählen.

Wurde die Arbeit teilweise wieder aufgenommen?

Ja
Nein

Bitte auswählen.

In welchem Umfang haben Sie ihre Tätigkeit (in %) wieder aufgenommen?

Eingabefeld für Prozentangabe.

Wann haben Sie ihre berufliche Tätigkeit wieder aufgenommen?

Geben Sie das heutige Datum an.

Ist die Behandlung bereits abgeschlossen?

Ja
Nein

Bitte auswählen.

Standen Sie schon vor obigem Ereignis wegen ähnlichen Beschwerden in Behandlung?

Ja
Nein

Bitte auswählen.

Namen und Adresse des damals behandelnden Arztes.

Bitte beantworten Sie die Frage vollständig.

Wer hat die Kosten damals übernommen?

Bitte beantworten Sie die Frage vollständig.

Bitte geben Sie uns den Namen, die genaue Adresse sowie die Policen-Nr. Ihrer Krankenkasse bekannt.

Bitte beantworten Sie die Frage vollständig.

Bemerkungen

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