Informations complémentaires concernant la déclaration d’accident (questionnaire général)

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Date de l’accident

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 Où l’accident s’est-il produit ?

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Comment l’accident s’est-il produit ?

Veuillez décrire le déroulement de l'accident.

L'activité en question vous est-elle familière ?

Veuillez répondre complètement à la question.

Quand avez-vous ressenti les douleurs pour la première fois ?

Veuillez répondre complètement à la question.

D'autres personnes étaient-elles impliquées ?

Veuillez sélectionner.

Merci d'indiquer le nom et l'adresse exacte de chaque personne ainsi que, si connus, l'assurance responsabilité civile, le numéro de police et l'agence compétente.

Veuillez répondre complètement à la question.

Ya-t-il des témoins ?

Veuillez sélectionner.

Merci d'indiquer leur nom et leur adresse exacte.

Veuillez répondre complètement à la question.

Si vous étiez dans l’incapacité de travailler, l’êtes-vous toujours actuellement ?

Oui
Non
Il n’y avait pas d’incapacité de travail

Veuillez sélectionner.

Le travail a-t-il été repris partiellement?

Veuillez sélectionner.

Dans quelle mesure avez-vous repris votre activité (en %)?

Champ de saisie pour le pourcentage.

Quand avez-vous repris votre activité professionnelle ?

Saisissez la date.

Le traitement est-il terminé ?

Veuillez sélectionner.

Avant l'événement, suiviez-vous déjà un traitement pour des douleurs similaires ?

Veuillez sélectionner.

Merci d'indiquer le nom et l'adresse du médecin qui vous a soigné(e).

Veuillez répondre complètement à la question.

Qui a pris les coûts en charge à l'époque ?

Veuillez répondre complètement à la question.

Auprès de quelle caisse maladie êtes-vous assuré(e) ? Merci d'indiquer son nom et son adresse exacte ainsi que votre numéro de police.

Veuillez répondre complètement à la question.

Remarques

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